Шовные материалы для соединения тканей. Шовный материал: требования, виды, особенности

ТРЕБОВАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ШОВНОМУ МАТЕРИАЛУ СЕГОДНЯ

А. Щупинский ещё в 1965 году составил список требований к современному шовному материалу в хирургии:

1. Шовный материал должен выдерживать стерилизацию.

2. Хирургические нити, кетгут не должны вступать в реакцию с другими тканями и медикаментами, не вызывать раздражения, материал должен быть гипоаллергенным.

3. Хирургические нити и кетгут должны быть довольно прочными и держаться до полного заживления операционной раны.

4. Узел на операционных нитях должен совершаться без проблем и крепко держаться.

5. Операционный шовный материал должен быть резистентным к инфекции.

6. Хирургические нити, кетгут должны иметь способность рассасываться со временем, без последствий для организма человека.

7. Нить в хирургии должна иметь маневренность, упругость, пластичность, быть мягкой, хорошо лежать в руке хирурга, не иметь «памяти».

8. Хирургические нити должны подходить для любого вида оперативных вмешательств.

9. Операционные нити не должны электризоваться.

10. В узле хирургическая нить должна быть не менее прочной, чем сама нить.

11. Цена хирургических нитей и кетгута не должна быть чрезмерно высокой.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ НИТЕЙ, СВОЙСТВА И НАЗНАЧЕНИЕ

· По своей структуре хирургические нити разделяются на мононить и полинить.

1. Мононить – одноволоконная хирургическая нить, имеющая гладкую поверхность и состоящая из цельного волокна.

2. Полинить – многоволоконная, или полифиламентная, хирургическая нить, разделяющаяся на крученую нить, плетеную нить.

Многоволоконные нити могут быть покрыты специальным составом, или же обычными, без покрытия. Нити, не покрытые ничем, при потягивании могут травмировать ткани из-за своей режущей шероховатой поверхности, как бы «пропиливая» материал. Через ткани нити без покрытия протягиваются труднее, чем нити с покрытием. Более того, они вызывают большую кровоточивость раны.

Хирургические нити с покрытием называют комбинированными. Область применения нитей с покрытием – гораздо шире, благодаря лучшим свойствам, чем нити без покрытия.

Хирурги хорошо знакомы с фитильным эффектом многоволоконных нитей – это когда микропустоты между волокнами нити заполняются тканевой жидкостью в ране. Такая способность полинитей перемещать жидкость может служить причиной перемещения инфекции на здоровые ткани, и, следовательно – её распространению.

Сравнение мононитей и полинитей в хирургии по основным свойствам:

· Прочность нитей.

Безусловно, более прочным является плетеный шовный материал, за счет сложной структуры волокон и переплетения или кручения. Хирургическая мононить менее прочная в узле.

В эндоскопической хирургии преимущественно использование полинитей – это обусловлено тем, что завязывать нити приходится с помощью аппаратуры и инструментов, а мононить может при этом разрываться в месте узла или сдавливания.

· Способность нитей к различным манипуляциям.

Поскольку полинить гораздо более пластичная, мягкая, почти не имеет «памяти», ей удобнее работать на небольших ранах, она нуждается в меньшем количестве узлов, чем мононить.

В свою очередь, мононить не имеет способности прирастать к тканям, и поэтому ей удобнее работать, например, на внутрикожных швах – по заживлению раны она легко извлекается и не травмирует дополнительно ткани. Следовательно – мононить меньше вызывает раздражение и воспаление тканей.

· По материалу, из которого изготавливаются хирургические нити, шовный материал подразделяется на:

1. Органические природные – кетгут, шелк, лен, производные целлюлозы - кацелон, окцелон, римин.

2. Неорганические природные – металлическая нить из стали, платины, нихрома.

3. Искусственные и синтетические полимеры – гомополимеры, производные полидиоксанона, полиэфирные нити, полиолефины, фторполимеры, полибутестеры.

· По своей способности рассасываться в тканях, или к биодеструкции, хирургические нити делятся на:

1. Полностью рассасывающиеся.

2. Условно рассасывающиеся.

3. Нерассасывающиеся.

· Рассасывающиеся хирургические нити:

1. Кетгут.

2. Синтетические нити.

Кетгут хирургический может быть простым или хромированным. Кетгут изготавливают из серозных тканей коров, это – материал из натурального сырья.
По срокам рассасывания в тканях человека кетгут может быть разным – например, обычный кетгут остается прочным в течение одной недели-10 дней, хромированный – от 15 до 20 дней. Полностью обычный кетгут рассасывается примерно за два месяца – 70 дней, хромированный – от 3 месяцев до 100 дней. Конечно же, в каждом конкретном организме скорость рассасывания того или иного вида кетгута будет различной – это зависит от состояния человека, его ферментов в тканях, а также от свойств марки кетгута.

Синтетические рассасывающиеся хирургические нити изготавливаются из полигликапрона, полигликолиевой кислоты илиполидиаксонона.

Это также может быть мононить и полинить, различных свойств по сроку рассасывания и по времени сдерживания тканей.

· Синтетические нити, которые быстро рассасываются (сдерживают рану до 10 дней, рассасываются полностью – за 40-45 дней), чаще изговавливаютсяметодом плетения из полигликолдида или полигликолиевой кислоты.

Чаще такие нити используются в детской хирургии, урологии, общей хирургии, пластической хирургии. Преимущества данных нитей в том, что, в связи с малым сроком рассасывания, на них не успевают образоваться желчные, мочевые камни.

· Синтетические нити, которые имеют средний срок рассасывания – могут быть мононитями или плетеными.

Срок поддержания раны у данной группы нитей – до 28 дней, срок полного рассасывания – от 60 до 90 дней. Синтетические хирургические нити среднего срока рассасывания используются в различных областях хирургии.Мононити из данной группы имеют более худшие манипуляционные свойства, чем полинити, они могут поддерживать рану до 21 дня, и полностью рассасываться за 90-120 дней.

· Синтетические хирургические нити длительного срока рассасывания изготавливаются из полидиаксанона.

Сдерживания тканей на раневой поверхности у данной группы нитей – 40-50 дней. Полностью рассасываются данные нити в период от 180 до 210 дней.

Хирургические нити длительного срока рассасывания из полимеров используются в общей хирургии, травматологии, торакальной хирургии, онкохирургии, челюстно-лицевой хирургии.

В сравнении с кетгутом, синтетическая нить имеет важное преимущество: она не воспринимается организмом человека, как чужеродная ткань, и поэтому не отторгается.

· Условно рассасывающиеся нити изготавливают из:

3. Полиуретана.

· Шёлк считается золотым стандартом в области оперативного лечения. Этот материал обладает прочностью, мягкостью, эластичностью, на нем можно завязывать два узла. Но и у этой нити есть минусы – как и кетгут, он является органическим волокном, следовательно – раны, зашитые шелком, воспаляются и нагнаиваются чаще. Шелк имеет скорость рассасывания в тканях от полугода до года, поэтому его нежелательно использовать при протезировании.

· Полиамидные хирургические нити, или капрон , имеют период рассасывания в тканях до 2-5 лет. У них много минусов – они реактогенны, ткани реагируют на них воспалением. Наиболее благоприятные области применения данных нитей – хирургическая офтальмология, сшивание сосудов, бронхов, апоневроза, сухожилий.

· Полиуретановая эфирная мононить обладает наилучшими манипуляционными свойствами, в сравнении со всеми другими группами. Полиуретан очень мягкий и пластичный, не имеет «памяти», его можно завязывать тремя узлами. Эта нить не является причиной воспалений, она не прорезает ткани даже при отеке в области раны. Данная нить часто выпускается со специальными приспособлениями – шариками, которые позволяют хирургу обходиться без завязывания узелков. Применяется полиуретановая нить в оперативной гинекологии, пластической хирургии, в травматологии, сосудистой хирургии.

· Нерассасывающиеся нити:

1. Из полиэстэрных волокон (лавсаны или полиэфиры).

2. Из полипропилена (полиолефинов).

3. Из фторполимеров.

4. Из стали или титана.

· Полиэстерные нити имеют преимущества перед полиамидными – они менее реактивны в тканях. В основном, эти нити бывают плетеными и обладают очень большим запасом прочности. Сегодня эти нити применяются в хирургии не так широко - в основном, в тех случаях, когда необходимо сшивать ткани, которые будут после операции находиться в натяжении, а также в эндоскопических операциях. Области хирургии, где до сих пор применяется данная нить –травматология, кардиохираргия, ортопедия, общая хирургия.

· Полипропиленовые (полиолефиновые) нити – исключительно в виде мононитей.

Общие свойства и отличия. У всех нитей внутри групп (плетеные и монофиламентные) есть общие для каждой группы свойства. Так, плетеные нити отличаются хорошими манипуляционными свойствами (мягкие, "послушные", хорошо завязываются и более надежно держат узел) и более высокой прочностью. К недостаткам группы плетеных нитей следует отнести более или менее выраженные пилящий и фитильный эффекты. Для устранения этих недостатков большинство современных полифиламентных шовных материалов фирм Auto Suture и Davis & Geck выпускаются в виде комплексных нитей (внутренний корд, придающий прочность и наружная оплетка или покрытие, придающее гладкость прохождения через ткани и снижающее фитильный эффект). Монофиламентные шовные материалы не имеют фитильного и пилящего эффекта, однако их манипуляционные свойства хуже и узел их менее надежен. Шелк - натуральная плетеная нерассасывающаяся нить, обладающая хорошей прочностью, прекрасными манипуляционными свойствами - достаточно двух узлов (морской узел), однако имеющая выраженный фитильный эффект и часто дающая тканевые реакции. В эндохирургии используется относительно редко - предпочтительнее заменять его на синтетические нерассасывающиеся нити (Сурджидак, Бралон). Окрашен в черный цвет, упаковка - светло-голубая. Торговые марки: Silk, Sofsilk. Кетгут (полированный и хромированный) - натуральная крученая рассасывающаяся нить. Имеет довольно низкую прочность, вызывает ярко выраженную реакцию тканей вплоть до аллергических, с образованием впоследствии грубого соединительно-тканного рубца. Обладает плохими манипуляционными свойствами - довольно жесткий - "режет" ткани, требует 3-4 узлов. Все эти недостатки обусловливают относительно узкое применение в ЭХ - как правило, в виде готовых эндоскопических петель (на культю отростка и т.п.). Для увеличения сроков рассасывания, а также для "растягивания" по времени тканевой реакции кетгут импрегнируют солями хрома - поэтому обычный кетгут удерживает ткани 7 - 15 дней, а хромированный - 2 раза дольше. При этом ферментативное расщепление В СРЕДНЕМ у кетгута происходит за 70 дней, а у хромированного кетгута - за 90 дней. Следует особо отметить, что сроки рассасывания кетгута непредсказуемы, поскольку зависят от вида ткани, в которую он имплантирован (слизистая, мышечная, жировая и т.п.), степени выраженности кровоснабжения этой ткани, индивидуальной реакции организма, его иммунного статуса и даже температуры тела. Кетгут выпускается неокрашенным, упаковка - желтая для полированного кетгута и светло-коричневая для хромированного. Торговые марки: Catgut, Gut, Softgut, Surgigut. Полиамиды - синтетическая монофиламентная, плетеная или комплексная (у отечественных производителей шовного материала - крученая) условно нерассасывающаяся нить. К УСЛОВНО нерассасывающимся нитям полиамиды относят потому, что в большинстве тканей через 1 - 2 года они рассасываются. Об этом важно помнить при выборе шовного материала для наложения постоянных швов (сетки, протезы и т. п.). Имеют довольно высокую прочность, относительно хорошие манипуляционные свойства, требуют наложения 3-х узлов (монофиламентные - больше). К их основному недостатку относится довольно высокая реактогенность, что иногда проявляется в виде лигатурных свищей и анастомозитов, однако реактогенность полиамидных нитей значительно ниже таковой у кетгута и шелка. Окрашены в черный цвет, упаковка - зеленая. Торговые марки: комплексные нити - Bralon, Surgilon, мононити - Monosof, Dermalon. Полиэстеры (Polyester, англ.. = полиэфир). В отечественной литературе часто используется название Лавсан, данное нити Советскими химиками, в зарубежной - дакрон (по торговому названию фирмы ДюПон, синтезировавшей нить за рубежом). Имеют высокую прочность, крайне редко вызывают тканевую реакцию, обладают хорошими манипуляционными свойствами, требуют наложения 3-х узлов. Надо отметить, что отечественные хирурги порой бывают не очень высокого мнения о свойствах лавсана и, прежде всего о его реактогенности. Возможно, это связано с тем, что зачастую в операционные попадает не медицинский, а технический лавсан, не имеющий требуемой степени очистки. В силу своих позитивных свойств, полиэфиры довольно часто применяются в эндохирургии и в ситуации, требующей использования плетеного нерассасывающегося шовного материала, полиэфир является материалом выбора. Окрашен в цвет морской волны или салатово-зеленый, упаковка - оранжевая. Торговые марки: Dacron, Surgidac, Ti-Cron, Фторэст (обратите внимание! - фторэст - это тоже лавсан и поэтому не рассасывается. Описан ряд осложнений, связанных с тем, что гинекологи и урологи, считая его рассасывающимся, ушивали им матку после кесарева сечения, мочевой пузырь и т.д.). Полипропилен - синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить. Довольно прочная, не имеет фитильного и пилящего эффектов (как и любая другая мононить) и, самое главное, практически абсолютно инертная нить. К недостаткам ее относится жесткость и высокая память, что вынуждает хирургов накладывать 5-7 узлов (!). В эндохирургии применяется там, где на первое место выходит требование ареактогенности, например, изготовление сеток, фиксация сеток, протезов, шов сосудов и т. п. Окрашен в голубой цвет, упаковка - ярко-голубая. Имплантируемые сетки для создания каркаса, на основе которого возникает соединительная ткань (герниопластика, вентропексия, Gastric bending и т.д.) выполняется из полипропилена. Существуют следующие варианты - SPM - W (Surgipro Mesh - Wide - сетка из Сурджипро - широкое плетение) - полипропиленовые мононити диаметром 11/0 сплетаются в полифиламенты, из последних сплетается сетка, в местах пересечения отдельных нитей производится лазерная пропайка, что позволяет избежать "расползания" и махров сетки при вырезании и фиксации лоскута необходимого размера и конфигурации. SPM - более густо сплетены отдельные нити, более плотная сетка. SPMM -Surgirpo Monofilament Mesh - монофиламентная, наиболее "прозрачная" сетка. Для изготовления сеток используется бесцветный полипропилен. Торговые марки: Polypropylene, Surgilene, Surgipro. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы (далее - СРШМ). Первым в начале 60- х годов из СРШМ фирмой Davis & Geck был синтезирован Дексон и с тех пор доля их применения неуклонно возрастает. В настоящее время за рубежом в общей хирургии, гинекологии, урологии и торакальной хирургии на них приходится до 80% всех нитей. Обладая высокой прочностью ("...прочность СРШМ в 6-7 раз выше, чем у кетгута и равняется прочности капроновой нити" - Пучков К.В. 1996), относительной инертностью и неплохими манипуляционными свойствами, они имеют одно несомненное преимущество перед всеми остальными шовными материалами - прогнозируемые сроки рассасывания. При этом срок рассасывания практически не зависит от таких факторов, как толщина нити, тип ткани, условия кровоснабжения, ферментативная и иммунная активность и т. п. Связано это с тем, что рассасывание этих нитей происходит гидролизом. Все СРШМ являются полимерами молочной кислоты и ее производных мономеров. Поэтому, попадая в ткань, нить подвергается гидролизу, через некоторое время дефрагментируется (этот срок называется сроком потери прочности нити), затем деполимеризуется, распадаясь на свои "кирпичики"-мономеры - в частности, на молочную и гликоевую кислоту, которые затем в цикле Кребса распадаются до углекислого газа и воды. Этот второй срок именуется сроком полного рассасывания нити и, как правило, в 2 - 3 раза превышает срок полной потери прочности. За счет того, что различные нити имеют разные сроки потери прочности и рассасывания, хирург может для каждого отдельного случая подобрать наиболее оптимальный шовный материал. Надо заметить, что ткани органов брюшной и плевральной полости в большинстве своем имеют срок регенерации в пределах 1 - 4 недель - это вполне укладывается в пределы сроков потери прочности большинства СРШМ.

Компания «МайДент24» разработала специальную серию атравматичных хирургических шовных материалов для стоматологической хирургии.

Хирургический шовный материал «МайДент24» - синтетический материал для применения в стоматологической хирургии и пародонтологии, изготовленный по современным технологиям на точном оборудовании.

Шовный материал «МайДент24» производится во всем диапазоне размеров, используемых в стоматологической практике (от 3/0 до 7/0), в ассортименте представлены как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся нити. Различные формы и размеры игл позволяют подобрать шовный стоматологический материал для любых показаний. Поставляется по 12 или 25 нитей в упаковке.

• Полиамид

  Полиамид - нерассасывающийся шовный материал , монофиламентная нить черного цвета. Мягкий эластичный материал не имеющий памяти формы. Хорошо удерживает узел, и комфортен для пациента.

• Полипропилен

  Полипропилен - монофиламентная нить синего цвета . Хорошо переносится тканями, требует наложения трех и более узлов, присутствует память формы. Отличается хорошей прочностью.

• Лактисорб

  Лактисорб - рассасывающийся шовный материал , нить сополимерная (Glykolide 90 L-lactide 10) плетенная с покрытием, фиолетовая. Нить имеет покрытие, сводящие к минимуму травматизацию ткани. Сохранение прочности более чем 50% к 2-м неделям после имплантации, полное рассасывание в течение 56-70 дней.

Хирургические нити классифицируются по следующим признакам:

Синтетические или природного происхождения

Способности к биодеградации (биодеструкции)

Структуре

В современной хирургии используются лишь четыре нити природного происхождения - кетгут, шелк, лен, хлопок. Основной тенденцией в хирургии является переход от нитей натурального происхождения к синтетическим. Это обусловлено существенными недостатками натуральных нитей - выраженной воспалительной реакцией тканей на шовный материал (кетгут, шелк), фитильностью нити (шелк, хлопок, лен), непредсказуемостью сроков рассасывания (кетгут).

Биодеградация - способность шовного материала распадаться и выводиться из организма. В соответствии с этим признаком нити бывают абсорбирующиеся (рассасывающиеся) и неабсорбирующиеся (нерассасывающиеся).

Биодеградация осуществляется двумя способами - ферментативным и путем гидролиза. Шовный материал белковой природы (кетгут, хром кетгут) или растительного происхождения (шелк, хлопок, лен) подвергается биодеградации ферментативным способом - переваривание лизосомальными ферментами макрофагов, мигрирующих в ткани шва. Синтетические рассасывающиеся материалы подвергаются гидролизу с образованием гликолевой и молочной кислот, являющихся естественными компонентами организма, лишенных токсического действия.

Биодеградируемые шовные материалы характеризуются двумя параметрами: сроки рассасывания (время с момента имплантации до полного выведения из организма) и остаточная прочность (способность поддерживать рану in vivo с течением времени). Сроки рассасывания всегда больше времени, в течение которого нить полностью теряет способность поддерживать рану.

Иногда бывает крайне важно различать истинно нерассасывающиеся нити и нити, которые выводятся из организма в течение достаточно длительного срока (несколько лет) и обычно считаются также нерассасывающимися. Например, шелковые нити (выводятся из организма ферментативным способом примерно за два года) или нити из полиамида (выводятся из организма путем гидролиза за 5-6 лет). Очевидно, что понимание такого различия становится критическим при тех хирургических вмешательствах, когда нить совершенно не должна терять прочность даже через несколько лет, например, при кла-паннном протезировании сердца.

В зависимости от структуры различаются нити монофиламент-ные (мононить), многофиламентные (полинить) и комплексные нити.

Монофиламентная нить (мононить) в сечении представляет однородную структуру с гладкой поверхностью. Многофиламентная нить (полинить) в сечении состоит из множества нитей, которые скручены по оси (крученая нить) или сплетены по типу каната (плетеная нить). Комплексная нить - многофиламентная плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерными материалами.

1.2. Оптимальные свойства хирургических нитей

Биосовместимость

Биосовместимость - отсутствие тератогенного и токсического действия шовного материала на ткани организма. Аллергогенным действием с наиболее выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей обладают кетгут и несколько меньше хром кетгут. Все синтетические шовные нити (особенно капрон) в той или иной степени вызывают лишь местную воспалительную реакцию.

Выраженность воспалительной реакции в тканях пищеварительного тракта во многом зависит и от травматизации слизистой оболочки анастомозируемых органов. Сильнее всего слизисгая оболочка травмируется сквозным двухрядным швом. Чем выраженное воспалительная реакция в сшитых тканях, тем выше их микробная проницаемость и чаще различные бактериальные осложнения.

Прочность нити

Прочность нити определяется толщиной и структурой шовного материала. Чем нить толще, тем она прочнее. Толщина нити должна соответствовать прочности сшиваемых тканей. Однако при толстых нитях в ткань имплантируется большее количество шовного материала, являющегося инородным телом. Поэтому предпочтительно использовать более тонкие нити достаточной прочности. Плетеная нить в несколько раз превосходит по прочности мононить, выполненную из такого же материала. Нет необходимости применять «сверхпрочные» нити для создания сверхпрочных анастомозов. Швы должны удерживать края отрезков органов в соприкосновении до образования рубца. Главные условия полноценного заживления анастомозов - сближение неизмененных, хорошо васкуляризированных тканей без натяжения, а также химическая струетура нити, которая будет способствовать или препятсгвовать заживлению, рассасываемость нити в оптимальные сроки.

Часто российские хирурги при использовании отечественного шовного материала выбирают значительно большую толщину нити, чем это реально требуется. Очевидно, что такая перестраховка связана с качеством шовного материала. Переход на более качественный шовный материал позволяет использовать нити меньших размеров без угрозы состоятельности шва.

Хирургический шовный материал должен обладать прочностью, достаточной для выполнения следующих манипуляций - наложения шва, подтягивания нити, захлеста шовного материала и завязывания узлов. Для большинства нитей потеря прочности в узле составляет 20-50 проц.

Эластичность (ригидность) нити

Ригидные нити создают трудности при завязывании узла, а при прошивании тканей вызывают их дополнительное повреждение, чаще приводят к прорезанию швов при неизменно возникающем в ближайшие дни после операции отеке анастомозируемых тканей.

Чрезмерно эластичные нити способствуют развязыванию узла, поэтому приходится вязать сложные узлы с оставлением в тканях большого количества инородного материала.

Шовный материал, остающийся в ране надолго или полностью нерассасывающийся, а также обладающий хроническим раздражающим действием на ткани, препятствует нормальному заживлению ран, становится причиной возникновения лигатурных свищей, «воспалительных опухолей», язв и т. д.

Фитильные свойства нитей

Нити, обладающие фитильными свойствами (шелк, хлопчатобумажные нити), являются резервуаром микробов и проводником их проникновения вглубь сшитых тканей по лигатуре и ее раневому каналу. В результате нарушается регенерация тканей и увеличивается воспалительный инфильтрат в области шва. Проводимая в этих случаях антибактериальная терапия не воздействует на микрофлору, вегетирующую на шовном материале. Поэтому нити с фитильными свойствами не следует применять после хирургической обработки гнойных ран.

Монофиламентные нити (РВ5 II) и современные синтетические нити с покрытием (викрил, полисорб) не обладают фитильными свойствами и могут использоваться для наложения швов на инфицированные раны и органы пищеварительного тракта в условиях перитонита.

Переход от плетеных нитей к монофиламентным нитям часто позволяет несколько изменить методику хирургического вмешательства.

Например, применение нити Р05 II делает возможным закрытие апоневроза непрерывным швом.

Атравматичность нити

Атравматичность нити определяется ее поверхностными свойствами, эластичностью (ригидностью) и способом соединения с иглой.

Поверхность нити может быть неровной, шероховатой или же гладкой (таб. 1).

Таблица 1

Поверхностные свойства нитей
Шероховатая поверхность	Гладкая поверхность
Рассасывающиеся нити
Кетгут, хромкетгут, дексон С	Биосин, викрил, быстрый викрил, кетгут полированный, дексон плюс, максон, ПДС II, монокрил, полисорб
Нерассасывающиеся нити
Плетеный шелк, амифил Р, этибонд, мерсилен, нуролон, сургилон	Амифил М, дермалон, эластик, эстафил эталон, максилен, М-Дек, мерсилен, мирален монофил-аментный нейлон, полипропилен, пролен, супрамид, сургилен

Неровную, шероховатую поверхность имеют крученые и плетеные нити без покрытия. При прохождении через ткань эти нити вызывают «распиливающий» эффект, вызывающий дополнительные повреждения. Для завязывания таких нитей не требуется сложных узлов, они надежны и не развязываются. Нерассасывающиеся нити с шероховатой поверхностью особенно пригодны для лигирования сосудов.

Гладкую поверхность имеют мононити и нити, пропитанные или покрытые полимерными материалами (коплексные нити). Это ослабляет «распиливающий» эффект и улучшает скольжение нити в тканях. Однако покрытия снижают надежность узла, из-за чего приходится вязать узлы сложной конфигурации (не менее 3 узлов), что увеличивает количество имплантируемого в ткани инородного материала. Структура некоторых нитей (PDS II фирмы Этикон) такова, что надежность узла обеспечивается деформацией нити в узле.

1.3. Система обозначения нитей

Для обозначения толщины нитей существуют стандарты измерения шовных материалов - Фармакопея XI США, Международная (Европейская) фармакопея 1984 г., стандарт Японии JIS - Т 4101, фирмы «Гор Текс», Германия. Большинство ведущих фирм, производящих шовные материалы, для обозначения толщины хирургических нитей используют систему метрических измерений в соответствии с Международной (Европейской) фармакопеей - ЕТ HICON, DAVIS & GECK, SHARPOINT. В 1988 г. в нашей стране система обозначения отечественных шовных материалов приведена в соответствие с Международной системой метрических размеров нитей. На этикетках атравматического шовного материала, выпускаемого иностранными фирмами, проставляется метрический размер и условный номер, не имеющий определенного физического смысла. Для того, чтобы определить истинный минимальный диаметр нити в мм, необходимо величину метрического размера умножить на 10 (метрическому размеру 0. 1 будет соответствовать диаметр нити 0.010-0.019, условный номер 11/0). Для открытой хирургии желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать нити 1-1,5-2 метрического размера (соответственно 5/0-4/0-3/0).

В повседневной работе удобно пользоваться сводной таблицей (табл. 2).

Система обозначений хирургических шовных нитей
Метрический размер	Истинный диаметр (мм)	Условный номер

1.4. Абсорбирующиеся (рассасывающиеся) нити

Для рассасывающихся нитей наиболее важными являются два параметра - сроки поддержки раны нитью (сохранение исходной прочности in vivo) и сроки рассасывания нити. В идеале рассасывающаяся нить должна надежно стягивать края раны лишь во время критического периода заживления и сразу же после этого выводиться из организма. В реальности сроки поддержки раны нитью и ее рассасывания значительно отличаются. Более качественной считается нить, у которой эти сроки максимально приближены, и остаточная прочность во время критического периода заживления раны больше. Длительные сроки рассасывания нити не есть преимущество шовного материала, поскольку в тканях длительное время будет находиться инородное тело.

Следовательно, с хирургических позиций наиболее важными критериями в оценке рассасывающихся нитей являются срок поддержки раны нитью и соотношение срока поддержки раны и сроков рассасывания.

Фирмами производителями выпускается 10 видов абсорбирующихся нитей - два вида биологических и восемь - синтетических нитей (табл. 3). Из биологических абсорбирующихся нитей выпускаются гладкий (полированный) кетгут и хромированный кетгут. Синтетическими рассасывающимися нитями являются БИОСИН, БЫСТРЫЙ ВИКРИЛ, ВИКРИЛ, ДЕКСОН, МАКСОН, МОНОКРИЛ, ПОЛИСОРБ, ПДС 2.

КЕТГУТ состоит из коллагеновых волокон со значительной примесью неколлагеновых белков. Фирма ETHICON производит КЕТГУТ наиболее высокого качества с содержанием до 97-98% чистого коллагена в составе нити.

Из-за белковой структуры КЕТГУТ вызывает в тканях воспалительную реакцию аллергической природы с замедленным течением, проявляющуюся лимфоидной инфильтрацией и отеком. Наиболее выраженная воспалительная реакция тканей на КЕТГУТ при формировании анастомозов в желудочно-кишечном тракте наступает на 7-14 сутки после операции. В последующем это приводит к развитию фиброза в области соустья, иногда вплоть до сужения его просвета. КЕТГУТ рассасывается за счет энзиматических реакций. Сроки рассасывания КЕТГУТА непредсказуемы, носят непостоянный характер, зависят от технологии его приготовления и вида сшиваемых тканей. При шве на желудке время рассасывния кетгута может составлять 2-3 дня.

Непредсказуемость сроков рассасывания кетгута, которое может наступить до завершения репарации сшитых тканей, не позволяет использовать КЕТГУТ для однорядного шва на органах желудочно-кишечного тракта и шва апоневроза.

Прочность КЕТГУТА ниже, чем у абсорбирующихся синтетических нитей, что указывает на необходимость использования нитей КЕТГУТА большего диаметра.

Отличие КЕТГУТА, производимого фирмой ETHICON, от аналогичного продукта других фирм состоит в особо тщательном отборе сырья и полировке полуфабриката, что отражено в названии КЕТГУТА: ГЛАДКИЙ КЕТГУТ (PLAIN CATGUT), В результате полировки КЕТГУТ не ворсинится и фактически является монофиламентным материалом с одинаковым диаметром по всей длине нити, что увеличивает ее прочность. Рекомендуется узел типа 1-1 («морской узел»).

КЕТГУТ не следует применять в ситуациях, не допускающих дополнительного воспаления раны (гнойная рана, пластическая хирургия) и длительной ее поддержки.

Импрегнация нити КЕТГУТА солями хрома (ХРОМКЕТГУТ) снижает тканевую реакцию, обеспечивает некоторую предсказуемость сроков рассасывания, повышает прочность нити.

Известны три основных способа получения хромированного КЕТГУТА. При первом способе обычный КЕТГУТ окунается в раствор хромовых кислот. В результате этого на поверхности материала образуется хромовое покрытие, внутренняя же часть материала особых изменений не претерпевает. Второй способ хромирования состоит в первоначальном окунании полосок коллагена в раствор хромовых солей с последующим их скручиванием. Такой способ тоже не дает однородного хромирования материала, хотя более предпочтителен. Наиболее надежным способом хромирования является комбинация указанных двух способов -хромирование полос коллагена с последующим хромированием поверхности. Такой метод называется процессом истинного хромирования. При получении хромированного КЕТГУТА его поверхность так же полируется, как в случае ГЛАДКОГО КЕТГУТА. Рекомендуется к применению «морской узел» типа 1-1.

Единственной в мире фирмой, выпускающей истинно хромированный КЕТГУТ, является фирма ETHICON.

Таблица №3

Характеристика абсорбирующихся (рассасывающихся) нитей

Название нити	Фирмы производители	Тип материала	Сроки поддержки раны	Сроки рассасывания	Реакция тканей	Применение	Противопоказания	Предупреждения
Биологические нити
Кетгут полированный		коллаген	не предсказуем (2 суток - 3 недели)		достаточно высокая	Швы на подкожную клетчатку, брюшину, быстро регенерирующие ткани, офтальмология.	Не следует использовать для формирования анастомозов в желудочно-кишечном тракте.	Быстро и непредсказуемо абсорбируется.
Кетгут хромированный		коллаген, обработан солями хрома			умеренная	Лигатуры, анастомозы желудочнокишечного тракта, офтальмология.	Когда требуется длительное по времени сближение краев раны.	Протирается при завязывании узлов.
Синтетические нити
		мононить	54% прочности через 2 недели, 29% - через 3 недели			Область применения как у монокрила и кетгута.		Жесткий материал (напоминает максон), срок годности 1 год.
			65% прочности через 2 недели, 40% - через 3 недели, через 5 недель - 0			Анастомозы желудочно-кишечного тракта (1-2-рядный шов), брюшина, мышцы, подкожный шов, гистерэктомия, офтальмология.	Сближение тканей под напряжением, с поддержкой раны более 4 недель.	Швы на коже более 7 дней иногда вызывают раздражение.
Быстрый Викрил (аналогов нет)		плетеный полиглактин с покрытием	50% - через 5-6 дней, 0% -через 14 дней			Полость рта, стенка влагалища, детская хирургия, кожа и подкожный слой.	Нельзя применять, если поддержка раны требует более 10 дней.	Швы не снимаются.
	Davis & Geek	полифиламентный полигликолид с покрытием	60% - через 2 недели, 35% - 3 недели			Там, где требуются абсорбирующиеся нити.		Не применять, где нить длительно должна сохранять прочность. Покрытие неустойчиво.
		Полифиламентный полигликолид без покрытия	соответствует срокам абсорбции Dexon Plus
		монофиламентный полигликолид	несколько превышает сроки абсорбции Dexon Plus			Характеристики нити мало от ПДС II.	чем отличаются	Имеются проблемы с надежностью завязывания узлов из-за избыточной жесткости материала.
(аналогов нет)		монофиламентный полиглико-капрон 25	50-60% через 1 неделю, 20-30% - через 2 недели		наименее реактогенный материал	Кожный и подкожный швы, анастомозы желудочно-кишечного тракта, швы на матку, урология.	Не использовать для шва на фасции и апоневроза.	Не применять для длительной поддержки раны.
Полисорб		полифиламентный плетеный лактомер с покрытием	35% через 1 неделю, 20% -через 3 недели			Там, где требуется рассасывающийся шовный материал.	Не использовать для шва на фасции и апоневроз.	Не применять там, где требуется длительная поддержка раны. Покрытие неустойчиво.
		монофиламетный полимер полиэфира	70%-2 недели, 50%-4 недели, 25%-6 недель			Для длительноного сближения раны, ортопедия, пластическая хирургия, урология, желудочнокишечный тракт, кожа, подкожная клетчатка.		Безопасность и эффективность швов в отношении сердечно-сосудистой и нервной тканей не установлена.
Медленно абсорбирующиеся нити
		плетеный шелк плетеный шелк с покрытием	прочность на разрыв теряется в течение года	не обнаруживается через 2 года	умеренная	Для лигатур и швов, когда не требуется длительной поддержки раны.		Медленно рассасывается.

ВИКРИЛ с покрытием (COATED VICRYL) фирмы ETHICON. Покрытие не влияет на биологические свойства шовного материала. Химическая связь между покрытием и плетеной нитью постоянно сохраняется в процессе наложения шва. Волокно и покрытие с одинаковой скоростью абсорбируются путем гидролиза.

ВИКРИЛ - единственный плетеный материал, позволяющий in vivo дотягивать до нужного места «морской узел» (благодаря уникальному покрытию узел не стопорится). Для ВИКРИЛА рекомендуется узел типа 1-1+2, либо 1-1+1-1. Применение «дамского узла» типа 1+1+1+. . . , когда каждый последующий нахлест делается в ту же сторону, что и предыдущий, не рекомендуется. Дли дополнительной поддержки шва в чередовании с ВИКРИЛОМ могут использоваться нерассасывающиеся нити.

Быстрый ВИКРИЛ с покрытием (VICRYL RAPIDE- ETHICON) получается из ВИКРИЛА дозированным облучением гамма-лучами для получения меньших сроков поддержки раны и рассасывания. Имеет меньшую исходную прочность по сравнению с ВИКРИЛОМ, хотя внешне от него не отличается. Он не является заменителем ВИКРИЛА. Имеет свою область применения - там, где не требуется длительная поддержка раны и затруднено или нежелательно последующее снятие швов. Рекомендуется такой же тип узла, что и для ВИКРИЛА (1-1+2).

МОНОКРИЛ (MONOCRYL-ETHICON). Исходная прочность его в два раза больше, чем у кетгута, на 5% выше МАКСОНА и на 22%, - чем у PDSII. Благодаря специальной обработке, МОНОКРИЛ - самый пластичный и гладкий из всех известных шовных материалов. Рекомендуется применение двух квадратных узлов (1-1+1-1) плюс пятый нахлест для нитей метрических размеров 0-1 -2. Узел при затягивании уменьшается в объеме и надежно самоблокируется. Благодаря сходству по срокам рассасывания с хромированным кетгутом получил неофициальное название «синтетический кетгут».

ПДС II (PDS I1- ETHICON) - более мягкий и пластичный шовный материал, чем его аналог МАКСОН. Поэтому узел при затягивании на ПДС уменьшается в объеме и надежно самоблокируется, что невозможно при менее пластичном материале.

При менее пластичной монофиламентной нити (МАКСОН) возникает повышенная опасность развязывания узлов даже при правильном их наложении. Для ПДС рекомендуется узел 2-1+2.

При завязывании узел абсорбирующейся нити нельзя захватывать инструментом (только за кончик нити) иначе он теряет свою прочность. Рассасывающиеся нити из-за достаточно длительной поддержки раны, минимальной тканевой реакции, надежности узла являются наиболее совершенными и могут применяться во всех областях хирургии, кроме протезирования сосудов и клапанов сердца.

ШЕЛК (табл. 4) по своим манипуляционным свойствам - мягкость, гибкость, надежность узла (позволяет завязывать 2 узла), - относится к «золотому стандарту» в хирургии. Выраженная реактогенность шелка, сорбционная способность и фитильность заставляют относиться к нему сдержанно.

Для улучшения свойств ШЕЛКА фирма ETHICON пропитывает его воском и подвергает специальной очистке для удаления посторонних примесей (МЕРСИЛК, MERSILK). Реакция тканей на такой шелк умеренная. Прочность на разрыв полностью теряется в течение первого года, через 2 года материал уже не обнаруживается в организме.

Учитывая, что шелк, хотя и медленно, но рассасывается, его не следует применять, когда требуется длительная поддержка раны - протезировании сосудов, сердечных клапанов и т. д. Из-за наличия сорбционных и фитильных свойств шелк не показан в воспаленных и инфильтрированных тканях.

Таблица 4

Нити из шелка
Название материала	Фирма производитель	Тип материала
		плетеный шелк
		плетеный шелк
		плетеный шелк с покрытием
		плетеный шелк
		плетеный шелк с покрытием
		плетеный шелк
		крученый шелк
		природный шелк

1.5. Неабсорбирующиеся нити

Существенным недостатком неабсорбирующихся нитей является постоянное нахождение их, как инородного тела, в тканях с возможностью развития воспалительной реакции различной степени выраженности. Достоинства нерассасывающихся нитей заключаются в их прочности, лучших манипуляционных свойствах по сравнению с рассасывающимися нитями, длительной поддержке раны под натяжением, незаменимы при протезировании сосудов.

Неабсорбирующиеся хирургические нити бывают природного происхождения (лен, хлопок) и синтетические. Нити природного происхождения из-за выраженных фитильных свойств и реактогенности по отношению к тканям организма почти не применяются.

Синтетические неабсорбирующиеся нити в зависимости от химической структуры разделяются на полиамидные (капроновые), полиэфирные (лавсановые), полипропиленовые, полимерные, фторполимерные, на основе поливинилидена.

Таблица 5.

Полиамидные (капроновые, нейлоновые) хирургические нити

Название материала	Тип материала	Фирма производитель
	монофильная проволока
	плетеный
	монофиламентный
Дермалон	монофиламентный
(Нейлон/полиамид66)	монофиламентный
	монофиламентный
	плетеный
Супрамид	плетеный с покрытием
Сургилон	плетеный нейлон

Полиамидные.нити обладают высокой прочностью и гибкостью (табл. 5). Для снижения воспалительной реакции в тканях современные капроновые нити выпускаются в виде мононитей или плетеных нитей с покрытием. Ряд полиамидных нитей имеют коммерческое название «нейлон»-ЭТИЛОН (нейлон/полиамид 66). Нейлоновые нити не являются истинно не рассасывающимися. 15-20% полиамидной нити ежегодно выводится из организма. Противопоказаний к их применению не существует. Рекомендуется узел типа 2-1 («хирургический узел»).

Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны чем, полиамиды, но уступают им по эластичности, а полипропиленовым нитям - по инертности и надежности узла (табл. 6).

Фирма ETHICON выпускает два вида высококачественных полиэфирных нитей - МЕРСИЛЕН (Mereilen) и ЭТИБОНД С ПОКРЫТИЕМ (ETHIBOND). Мерсилен полностью воспроизводит механические свойства шелка (мягкость, надежность завязывания узлов), но по сравнению с ним вызывает незначительную реакцию тканей. Он почти нейтрален в организме. Мерсилен не рассасывается, остается инкапсулированным в тканях организма, не теряя своей исходной прочности на разрыв.

Области применения разнообразны - общая и сердечно-сосудистая хирургия, пластическая хирургия, офтальмология. Рекомендуется узел типа 2-1 («хирургический узел»).

С целью снижения капиллярности МЕРСИЛЕНА на него наносится полибутиловое покрытие. Такая нить называется ЭТИБОНД. Эта особенность покрытия очень важна при протезировании клапанов сердца. Вяжется также «хирургический узел».

Таблица 6

Полиэфирные (лавсановые) хирургические нити
Название материала	Тип материала	Фирма производитель
	плетеный полиэфир в оболочке
	полиэфир
Дагрофил	плетеный полиэфир
	плетеный полиэфир с полибутилатовым покрытием
	плетеный полиэфир
Максилен	монофиламентный полиэфир
Мерсилен	плетеный полиэстер
	монофиламентный полиэстер
Синтофил	плетеный полиэстер с покрытием
Сургидак	полифиламентный плетеный полиэфир с покрытием
	Монофиламентный полиэфир
	плетеный полиэстер Ergon
	полиэстер, покрытый силиконом

Полипропиленовые нити наиболее инертны к тканям организма, обладают высокой прочностью, эластичностью, надежностью узла.

Таблица 7

Нити из полипропилена (табл. 7) могут применяться даже в условиях инфицированной раны. Одним из наиболее перспективных шовных материалов этой группы является ПРОЛЕН (Ethicon). ПРОЛЕН не рассасывается, инкапсулируется в тканях, не теряя своей первоначальной прочности на разрыв. Противопоказаний к его применению не установлено.

ПРОЛЕН имеет следующие особенности - при нарастании напряжения он сначала растягивается (линейное обратимое удлинение по закону Гука), затем утончается до меньшего диаметра (необратимое линейное удлинение) и только после этого рвется. Линейное удлинение позволяет сглаживать пульсации крови в крупных сосудах. Нелинейное удлинение - сигнал хирургу «умерить пыл» при стягивании тканей или завязывания узла.

Узлы более жестких полипропиленовых нитей других фирм имеют тенденцию к ослаблению и даже к развязыванию, что снижает надежность герметичности анастомозов желудочно-кишечного тракта. При пульсации крупных сосудов жесткость полипропиленовой нити может быть причиной ее разрыва.

В США доля ПРОЛЕНА среди общего числа применяемых в сердечно-сосудистой хирургии полипропиленовых нитей составляет 90-95%.

ФТОРПОЛИМЕРНЫЕ нити (Flexamid фирмы Ergon Sutramed) еще более инертны, чем нити из полипропилена, обладают высокими манипуляционными свойствами, тромборезистентностью. Эти нити используются в сердечно-сосудистой хирургии.

Нити на основе поливинилидена (Coralene фирмы Ergon Sutra med) обладают высокой прочностью, незначительной гигроскопичностью и реактогенностью. Рекомендуются для сосудистой хирургии.

Нить Эластик (Elastic) фирмы Matsuda специально разработана для стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриартериально или внутрисердечно. Обладая высокой эластичностью при завязывании узла нить может удлиняться в 3-4 раза. После извлечения катетера она сжимает отверстие в стенке сосуда, препятствуя кровотечению.

Металлическая стальная проволока получила распространение для шва грудины, а также в ортопедии и травматологии - STEEL (Ergon Sutramed, USSC), SS WIRE (ETHICON).

1.6. Способы соединения нити с иглой

Существуют многозарядные и атравматические иглы с шовным материалом. Прошивание стенок полых органов многозарядными иглами с перегибом нити вызывают разрыв тканей из-за несоответствия между диаметром отверстия от прокола иглы и толщиной шовного материала. Это способствует проникновению инфекции из просвета полых органов в параорганное пространство и свободную брюшную полость, что может приводить к недостаточности анастомоза, слизистых кист и т. д.

К атравматическим иглам шовный материал крепится таким образом, что является их продолжением. Это достигается путем распиливания или расплющивания основания иглы с последующей прессовкой в них нити. В результате основание иглы становится толще шовной нити, что снижает атравматичность шовного материала.

В иглах фирм ETHICON и USSC отверстие в игле для нити сверлится лучом лазера, нить фиксируется путем легкой прессовки, в результате чего диаметр иглы и нити почти уравниваются.

Несмотря на то, что диаметры основания иглы и нити могут различаться очень мало, острие иглы может значительно превышать диаметр нити (режущие, колюще-режущие иглы). Поэтому для анастомозирования полых органов, особенно при однорядном шве, необходимо использовать нити с колющей иглой.

Шовный материал выпускается в соединении с атравматическими иглами или в виде отдельных лигатур. Шовный материал на атравматических иглах может иметь индивидуальную упаковку для каждой нити или упаковку с несколькими нитями. Так, фирма ETHICON выпускает упаковки Multi- Strand 10 и Multi - Multi- Strand 4, имеющие соответственно по 10 и 4 иглы с нитью.

Нити без игл выпускаются в виде стандартных отрезков, упакованных по одной (1,5 м) или по нескольку нитей (45-50 см), а также трехметровой нити на катушке - «ЛИГАПАК» фирмы ETHICON.

Упаковка нитей фирмы ETHICON гарантирует их стерильность в течение 5 лет, фирмы USSC - 3 года, кроме Биосина (1 год). Дата истечения срока пригодности проставлена на каждой упаковке. Повторной стерилизации шовный материал в упаковке не подлежит, т. к. прочность материала и сроки поддержки раны становятся непредсказуемыми.

2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ 2.1. Общая характеристика хирургических игл

Выпускаются иглы с ушком и без него. Иглы с ушком многоразовые, при их использовании происходит разрыв тканей почти в три раза превышающий диаметр нити. Иглы без ушка - это атравматические иглы, к основанию которых присоединяется нить, являющаяся как бы продолжением иглы. Атравматические иглы изготавливаются из высококачественной нержавеющей стали, что позволяет сделать их гладкими, остроколющими и в то же время прочными и гибкими.

Лишь фирма ЭТИКОН производит хирургические иглы от начала до конца на своих заводах по строго разработанной и контролируемой технологии. Все остальные фирмы для изготовления игл закупают полуфабрикаты у различных металлургических комбинатов, поэтому химический состав и качество стали не поддаются полному контролю. Применяемая фирмой ЭТИКОН нержавеющая сталь на 20-30% прочнее стали, используемой другими производителями хирургических игл. Несмотря на повышенную прочность, иглы фирмы ЭТИКОН при избыточных нагрузках не ломаются, а гнутся. Это означает, что вероятность замены испорченной иглы и повторное наложение шва во время операции сводится к минимуму.

Для получения повышенной пенетрационной способности игл фирмой ETHICON применяется электрохимический способ полировки, а не механический, как у других производителей игл. Кроме того, наконечник игл изготавливается таким образом, чтобы соотношение его длины к диаметру иглы было 12:1. Для игл других производителей характерно соотношение 8:1 или еще меньше.

Иглы фирмы USSC затачиваются механическим путем вручную, а их колющая поверхность покрывается силиконом для более легкого прохождения через ткани.

Чтобы обеспечить устойчивость иглы в любом иглодержателе, на всех иглах фирмы ETHICON делается уплощение (прямоугольное сечение тела иглы) и наносятся насечки. При совпадении этих насечек с насечками на иглодержателе происходит полная фиксация иглы и полностью предсказуемое ее поведение.

В игле различают острие, тело и основание. Иглы классифицируются в зависимости от радиуса изгиба (кривизна), формы острия и длины. Кривизна иглы определяется в зависимости от того, какую часть круга она занимает. Исходя из этого, иглы бывают 1/4, 3/8, 5/8, 1/2 круга, прямая (рис 1). По форме острия различаются иглы колющие (круглые), обычные - прямо-режущие, обратно (реверсионно)-режущие, тупоконечные, в виде шпаделя и т. д.

На упаковке атравматическая игла изображена в натуральную величину с указанием ее полной длины (ETHICON, USSC). Помимо этого, указывается код иглы, вид ее на поперечном срезе, крутизна и длина иглы в мм, количество игл на одной нити (рис. 2).

1. Название нити

2. Условный номер

3. Метрический размер

4. Срок годности нити

5. Номер партии завода-изготовителя

6. Длина нити

7. Способ стерилизации – в данном случае использован оксид этилена (ЕО); другой способ стерилизации – облучение гамма-пушкой

8. Форма острия иглы

9. Форма иглы (рисунок иглы в натуральную величину)

10. Описание иглы

11. Номер (код) шовного материала

2.2. Круглые иглы фирмы ETHICON

Острие - в виде конуса (табл. 8). Раздвигает (не прорезает) ткани. След в тканях после прокола цилиндрический. На упаковке обозначаются: Round Bodied или Taper point

Таблица 8

Круглые иглы фирмы ETHICON
Символ на упаковке и обозначение в каталоге	Характеристика иглы
	Тонкое закругленное конусообразное острие овального сечения, что облегчает разделение слоев тканей. Чернение делает иглу более заметной на операционном поле.
	«Тяжелая игла» (игла с большим диаметром, т. е. толстая игла).
ETHIGUARD BLUNT TAPERPOINT NEEDLE	Игла имеет острие, позволяющее легко проходить через ткани, избегая проколов перчатки, что обеспечивает повышение безопасности для медперсонала.
	Игла с тупым концом для паренхиматозных органов.
CC NEEDLE Calcified Coronary Needle	Для кальцинированных сосудов, с микроскопической заточкой наконечника иглы. Обеспечивает высокую пенетрационную способность через внутренние стенки сосудов, пораженных атеросклерозом, без риска отслойки интимы.
	Колюще-режущая игла, наконечник в виде трехгранной пирамиды. Сочетает свойства круглой иглы (минимальное травмирование тканей) и режущей иглы (хорошую пенетрационную способность). Максимально надежно удерживается в иглодержателе.

2.3. Режущие иглы фирмы ETHICON

На упаковке обозначаются:

^ - режущая игла - Cutting

Ў - обратно-режущая игла - Reverse cutting

В абдоминальной хирургии используются для кожно-подкожного шва и шва апоневроза (табл. 9).

Таблица 9

Разновидности режущих игл фирмы ETHICON
Символ на упаковке	Обозначение в каталоге	Характеристика иглы
		Обычная (прямо-) режущая игла, наконечник - трехгранная пирамида, режущая грань с внутренней стороны иглы, что делает ее особенно пригодной для наложения кожных и подкожных швов. След после прокола тканей треугольный.
	RC - REVERSE CUTTING	Обратно (реверсионно-) режущая игла. Наконечник - трехгранная пирамида. Режущая грань - с внешней стороны иглы, что делает ее особенно прочной. По сравнению с пряморежущей иглой нить ложится не в вершину треугольного сечения прокола, а на его сторону. Этим снижается вероятность прорезывания тканей при стягивании раны.
	PC(PRIME) PREZISION COSMETICS	Прямо- или обратно-режущие иглы для точной косметики за счет уменьшения веса острия иглы и площади сечения, более тонких режущих кромок, имеющих вогнутую, а не плоскую форму для плавного прохода иглы через ткань. Аналогов нет.
	PLASTIC CUTTING PLASTIC REVERSE CUTTING	Режущие и обратно-режущие иглы для пластической хирургии. Благодаря специальной обработке усилие при прохождении через ткань в 2 раза меньше, чем при обычно- или обратно-режущей игле.
		Игла имеет «тяжелое» режущее острие и круглое тело. Часто используется в ортопедии.
	MICRO-POINT REVERSE CUTTINGS NEEDLE	Очень острая игла для офтальмологии, нейрохирургии

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Абсорбирующиеся (рассасываю

Название материала	Фирма производитель	Основные характеристики	Производимые размеры
		Монофиламентная нить
		Кетгут полированный
		Кетгут полированный
		Кетгут хромированный
		Кетгут хромированный
		Кетгут хромированный
		Кетгут хромированный
		Полифиламентный полигликолид с покрытием
		Полифиламетный полигликолид
		Полифиламентный плетеный полигликолид
		Кетгут полированный
Gut mild chromick		Кетгут мягкий хромированный
		Монофиламентный полигликолид
		Монофиламентный полигликолид
		Монофиламентный полиэфир
		Кетгут полированный
		Кетгут полированный
		Полифиламентный плетеный лактомер с покрытием
		Кетгут хромированный
Surgigut (Chromic-C)		Хромированный кетгут
		Полированный кетгут
		Плетеный полиглактин с покрытием
		Быстрый викрил

щиеся) нити ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Неабсорбирующиеся (нерассасывающиеся) нити

Название материала	Фирма производитель	Основные характеристики	Производимые размеры
		Монофиламентный полиамид
		плетеный полиамид
		плетеный природный шелк
		плетеный полиэфир в оболочке
		полиэфир
		плетеный полиэфир
		Монофиламентный полиамид
		Монофиламентный полиамид
		растягивающееся и сокращающееся синтетическое волокно
		плетеный полиэфир
		плетеный полиэфир
		Монофиламентный полиамид
		монофилам ентный винилидин фторид
		Природный лен
		Крученый лен
		Натуральный лен
		Монофиламентный полиэфир
		плетеный полиэстер с тефлоновым покрытием
		плетеный полиэстер
		плетеный шелк
		монофиламентный полиэстер
Monofilament nylon		монофиламентный нейлон
		монофиламентный полиамид
		некапиллярный плетеный шелк с покрытием
		плетеный полиамид
		нержавеющая полифиламентная сталь
		монофиламентный полипропилен
		монофиламентный полипропилен
		Природный плетеный шелк
		Плетеный шелк с покрытием
		Нержавеющая моно-филаментная сталь
		Монофиламентная сталь
		Нержавеющая сталь
		Полиамид с покрытием
		Некапиллярный полиамид
		Плетеный полиамид с покрытием
		Полифиламентный плетеный полиэфир с покрытием
		Монофиламентный полипропилен
		Плетеный нейлон
		Монофиламентный полипропилен
		Монофиламентный полиэфир
		Плетеный полиэстер с покрытием
		Плетеный полиэстер
		Полиэстер покрытый силиконом
		Природный крученый шелк
		Природный шелк

В большинстве случаев в хирургии применяется . Рассасывающиеся нити – это единственный вариант для временного удерживания краев раны до окончательного ее заживления. Сколько требуется времени для срастания раны – столько времени должен держаться шов. Рассасывающийся шовный материал после выполнения своей функции рассасывается и самостоятельно выводится из организма.

Однако время заживления раны является вторичным критерием при выборе рассасывающейся нити. Первым остается влияние рассасывающегося шовного материала на окружающие ткани, а также способ разрушения. Например, рассасывающиеся нити натурального происхождения ( , ) разрушаются, подвергаясь воздействию тканевых ферментов. Синтетика же подвергается гидролизу – внутреннему расщеплению посредством воды. Гидролиз вызывает гораздо меньшую реакцию тканей в отличие от ферментативного разложения, поэтому синтетические рассасывающиеся шовные материалы более удачны для наложения временных швов.

Условно все синтетические рассасывающиеся материалы классифицируются на две группы:

1. Полифиламентные нити (т.е. состоящие из множества волокон). Это такие нити, как ПГА , дексон, викрил, дар-вин. Общими для группы свойствами являются повышенная прочность (по сравнению с натуральными нитями), практически идеальные сроки потери прочности и рассасывания. К примеру, викрил, дексон и дар-вин теряют прочность за 2 недели, полисорб – за 3. После операции полифиламентные нити рассасываются полностью в течение 2-3 месяцев.

Однако викрил обладает более выраженным пилящим эффектом по сравнению с другими полифиламентами, большей жесткостью и меньшей эластичностью. Чтобы снизить пилящий эффект викрила и других нитей группы, применяется специальное покрытие, которое, впрочем, требует большего количества узлов для прочности шва. Из всех полифиламентных нитей ПГА с покрытием отличается лучшими характеристиками.

Нити этой группы не рекомендуется использовать в тканях, длительное время находящихся под напряжением (различные грыжи). Следует с осторожностью использовать такие нити при анастомозах пищевода, толстой кишки, у больных с 4-й стадией онкологии, после химио- или лучевой терапии – во всех случаях, когда регенерация тканей замедлена.

Оптимально применение синтетических полифиламентов в операциях, где должна быть исключена реакция тканей (швы поджелудочной железы, определенные пластические операции и т.д.).

2. Монофиламентные нити (состоящие из единого цельного волокна). К монофиламентным нитям относятся максон и полидиоксанон (ПДО). Оба материала отличаются минимальным пилящим эффектом, длительное время сохраняют высокую прочность в тканях, более эластичны и менее реактогенны, чем полифиламенты. Монофиламентная нить не вызывает воспалительную реакцию в тканях и быстро инкапсулируется. К тому же, монофиламентная нить имеет неплохие манипуляционные свойства.

Однако монофиламентные синтетические рассасывающиеся шовные материалы обладают определенными недостатками:

• монофиламентные нити менее прочные, чем полифиламентные. Прочность в основном теряется в узле.
• монофиламентные нити требуют завязывания узлов большей сложности и не менее 6.
• если возникает реакция тканей на монофиламентную нить, то она, как правило, более выражена, нежели на полифиламентные нити.
• в результате более длительного процесса разрушения монофиламентные нити могут вызывать образование лигатурных свищей или холедохолитиаза.

Монофиламентные нити изготавливаются из полиэстера и могут быть различных размеров.

В целом, синтетические рассасывающиеся шовные материалы более популярны у хирургов в силу коренной своей особенности – полного рассасывания после выполнения своей функции. Поэтому неудивительно, что 80% всех выпускаемых рассасывающихся нитей являются синтетическими.

Однако каждая операция требует максимального подхода и учета всех особенностей организма, точного прогнозирования течения заживления раны. Только в этом случае можно сделать правильный выбор